Clinica

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ATTO DI CONSENSO AL CICLO DI CONCEPIMENTO ASSISTITO	DOCUMENT OF CONSENT FOR CYCLE OF ASSISTED CONCEPTION
Noi sottoscritti ____________________ nata a __________ il _____ E ____________________ nato a __________ il _____. Assistiti dal prof./dott. __________ Accettiamo di essere sottoposti ad un ciclo di concepimento assistito e siamo a conoscenza di quanto segue:	We the undersigned ____________________ native of (country) __________ on (birth date) _____ AND ____________________ native of (country) __________ on (birth date) _____. Assistance from professor/doctor _____ We agree to undergo one cycle of assisted conception and we are to know what follows:
1. Nessuna tecnica di concepimento assistito garantisce la gravidanza e siamo stati per altro informati, in merito alla probabilità di successo delle singole tecniche.	1. No technique of assisted conception guarantees pregnancy and we are stating for other information, in regard to the success of the individual technicians.
2. Il prelievo degli ovociti può essere annullato se la risposta individuale della sottoscritta __________ alla stimolazione non dovese essere soddisfacente.	2. The withdrawal of the eggs can be cancelled if individual response of the undersigned __________ to the stimulation should not be satisfactory.
3. Per ottenere un numero adeguato di ovociti, la sottoscritta __________ dovrà sottoporsi ad un'induzione farmacologia dell'ovulazione; ciò, espone, in casi molto rari, alla "sindrome da iperstimolazione ovarica" che può richiedere ospedalizzazione. Qualora la risposta alla stimolazione fosse ad alto rischio di iperstimolazione, potranno essere adottate le seguenti misure precauzionali: a. sospensione del ciclo. b. somministrazione di albumina umana durante il prelievo degli ovociti. c. non esecuzione del trasferimento e crioconservazione di tutti gli embrioni sviluppati che saranno trasferiti in cicle successivi non stimolati.	To obtain a number of suitable oocytes, the undersigned __________ will have to undergo a drug-induced ovulation; that, in very rare cases, to the "ovarian hyperstimulation syndrome" which can require hospitalization. Should the response to the stimulation and high risk of hyperstimulation, it may be necessary to adopt the following precautionary measures: a. suspension of the cycle b. administration of human albumin during withdrawal of the oocytes c. Non execution of the transfer and cryopreservation of all developing embryos which can be transferred in successive non-stimulation cycles.
4. Il prelievo degli ovociti viene eseguito per via eco-guidata. In letteratura sono riportate lesioni ad organi interni durante il prelievo degli ovociti con percentuali inferiori allo 0,1%. Sono state riportati in oltre casi di accessi ovarici e peritoniti con conseguente necessità di ricovero urgente in ambiente ospedaliero. Il trasferimento di gameti (GIFT) IN TUBA, è eseguito tramite una tecnica chirurgica in anestesia generale determinata da laparoscopia. In corso di laparoscopiao a seguito di essa, possono verificarsi rarissime complicazioni, nello 0,1-0,2% dei casi, che riguardano l'apparato digerente, quello urinario e i vasi sanguigni. in tali casi può essere necessario subire un intervento chirurgico riparatore.	4. The withdrawal of the oocytes comes execution for starting echo-guiding. In literature, it is reported lesions to internal organs during oocytes withdrawal with percentages less than 0.1%. It is reported in other cases of ovarian and perineum access with consequences necessary of urgent recovery in hospital environments. The transfer of gametes into the fallopian tubes – GIFT: it is executed through one surgical technician in general anesthesia determined from laparoscope. In course of laparoscopic to follow them, it may confirm rare complications, in 0.1-0.2% of the cases, what is seen the secluded digestive, that urinary and blood vessels. In such cases, it may be necessary to endure an intervention of reparative surgery.
5. Se il sistema di coltura dovesse essere ritenuto non affidabile, il ciclo di trattamento Potrebbe essere sospeso prima o dopo il prelievo di ovociti.	5. If the cultivation system must be considered not reliable, the cycle of treatment may have to be cancelled before or after oocytes extraction.
6. Non esistono attualmente tests sul liquido seminale in grado di garantire che gli spermatozoi (anche di pazienti normospermici) fertilizzino gli ovociti. Qualora si renda necessario, può essere utilizzato l'inseminazione intracitoplasmatica degli spermatozoi (ICSI).	6. Tests do not exist at the moment of the seminal liquid in a degree of guarantee which sperm (also of normal sperm patients) fertilize the oocytes. In case we deem necessary, intracytoplasmic sperm injection (ICSI) can be utilized.
7. Qualora si renda necessario conservare il liquido seminale, la conservazione dello stesso è limitata alla durata del ciclo di concepimento assistito in corso.	7. In case we deem necessary to conserve the seminal liquid, the conservation of the same is limited to the duration of the assisted conception cycle in course.
8. Nel caso venga effettuata la tecnica GIFT esiste un rischio pari al 1,4% d'insorgenza di una gravidanza tubarica In caso di FIVET, il rischio è pari allo 0,2% per trasferimento. L'insorgenza di una gravidanza tubarica, richiede sempre un intervento chirurgico per l'asportazione della salpinge.	8. In case it will come effected the GIFT (gamete intrafallopian transfer) exists an equal risk to 1.4% of a tubal pregnancy. In case of FIVET, the risk is equal to 0.2% for transfer. The arisal of a tubal pregnancy always requires a surgical intervention for aspiration of the salpinx.
9. Il trasferimento di più di un embrione può risolversi in una gravidanza multipla.	9. The transfer of more than one embryo can result in a multiple pregnancy.
FIRME ____________________ N.DOC__________ ___________________________N.DOC__________ medico curante ______________data_____________	SIGNATURES____________________ N.DOC__________ _________________________________N.DOC__________ medical curator_____________________date______________

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10. Nella tecnica ICSI I dati a tutt'oggi non hanno messo in evidenza aumentati rischi di malformazione anche se non è possibile escludere implicazioni a lungo termine nella salute dei nati. Se un partner è portatore del virus dell'epatite B o C vi è la possibilità (anche se rara), che sia trasmessa al prodotto del concepimento e che questo sviluppi una cirrosi epatica.	10. In an ICSI technique the every-day data does not provide evidence of increased risks of malformation also if it is not possible to exclude long-term implications in the health of the unborn child. If a partner is the carrier of the hepatitis B or C virus it is a possibility (also if rare) both to pass on to the product of conception and where this will develop a hepatic liver (cirrhosis).
11. Il rischio di malformazioni fetali è analogo a quello del concepimento fetale.	11. The risk of fetal malformations is analogous to that of fetal conception.
12. Esistono esami diagnostici in grado di mettere in evidenza la maggior parte delle malformazioni fetali e delle malattie cromosomiche durante la gravidanza. Queste indagini sono raccomandate, in particolare, alle pazienti con età superiore ai 35 anni.	12. There are diagnostic examinations to put in evidence (that show) the larger share of the fetal malformations and of the chromosomal diseases during the pregnancy. These investigations are recommended, in particular, to the patient with age more than 35 years.
13. Siamo a conoscenza che, in base all'età e all'anamnesi, potranno essere trasferiti più embrioni e/o ovociti qualora questi sono disponibili. Nel caso che alla fine del ciclo di trattamento il numero di embrioni ecceda il numero di embrioni da trasferire, quelli in eccesso, se presentano segni di vitalità sufficiente, possono essere crioconservati. □ ACCETTIAMO la possibilità di una crioconservazione, e se questo si verifica, ci impegniamo ad assicurare la nostra presenza alla Biologia della Riproduzione entro due anni dalla fine del trattamento e a termine della gravidanza, per ricevere gli embrioni crioconservati. Siamo a conoscenza che la percentuale di sopravvivenza degli embrioni dopo lo scongelamento è possibile che il trasferimento non sia eseguito. □ NON ACCETTIAMO la possibilità di una crioconservazione degli embrioni e per questo motivo desideriamo che il numero degli ovociti da inseminare sia tale da evitare di ottenere embrioni in eccesso.	13. We are to know what, in basis to the age and to the anamnesi, we may be able to transfer more embryos and/or oocytes in case these are available. In the case that at the end of the treatment cycle, the number of embryos exceeds the number of embryos to transfer, those in excess, if presented signs of sufficient vitality, may be cryoconserved (cryopreserved). □ WE ACCEPT the possibility of a cryoconservation and if this we reserve ourselves to ensure our presence to the "Biologia della Riproduzione" within 2 years from the end of the treatment and to termination of the pregnancy, for receipt of the cryoconserved embryos. We are to know what the percentage of survival of the embryos after thawing is low and that it is then possible that the transfer will not be carried out. □ WE DO NOT ACCEPT the possibility of a cryoconservation of the embryos and for this motive we desire which number of the oocytes to inseminate such as to avoid obtaining excess embryos.
14. (SOLO SE L'ETÀ DELLA PAZIENTE È INFERIORE A 36 ANNI) Siamo a conoscenza che, qualora il numero degli ovociti prelevati superasse quello necessario per offrire le maggiori garanzie di trasferire 3 o 4 embrioni in questo ciclo e permettere l'eventuale criconservazione di embrioni da trasferire in cicli successivi, esiste la possibilità di donare ovociti a donne sterili la cui funzionalità ovaricaè completamente esaurita (menopausa precoce). A questo proposito dichiariamo che la nostra decisione è di: □ACCETTARE □ NON ACCETTARE LA POSSIBILITÀ DI DONARE OVOCITI In caso di consenso positivo, ci impegniamo a voler ignorare per sempre e in qualsiasi modo se la donazione è strata effettuata o meno.	(ONLY IF THE AGE OF THE PATIENT IS LESS THAN 36 YEARS) We are to know that, in case the number of the oocytes withdrawn surpasses that necessary for offering more guarantee of transferring 3 or 4 embryos in this cycle and to permit the eventual cryoconservation of embryos to transfer in successive cycles, there exists the possibility of donating oocytes to sterile women whose ovarian function is completely exhausted (early menopause). To this proposal we declare our decision of: □ TO ACCEPT □ NOT TO ACCEPT THE POSSIBILITY OF DONATING OOCYTES. In the case of positive consent, we reserve ourselves to want to be unaware forever and in any way if the donation is effective or not.
15. Siamo disposti a donare ovociti per la ricerca scientifica: (per pazienti di tutte le età) □ SI □ NO	15. We are prepare to donate eggs for scientific research (for patients of all ages): □ YES □ NO
FIRME ____________________ n.DOC ___________________________n.DOC MEDICO CURANTE ____________________ DATA _____	SIGNATURES ____________________ n.DOC __________________________________n.DOC MEDICAL CURATOR ____________________DATE _____